Заведующему
(наименование учреждения)
(ФИО заведующего)

Прошу зачислить (принять) в
(наименование учреждения)

моего ребенка
(фамилия, имя, отчество ребёнка, дата рождения, место рождения)

Адрес проживания ребенка
Заявитель родитель (законный представитель) ребенка:
Документ, удостоверяющий личность
кем и когда выдан
МАТЬ:

, серия

, номер

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
(место проживания)
(контактный телефон, E – mail)

ОТЕЦ:
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
(место проживания)
(контактный телефон, E – mail)

Приложения:
1. Свидетельство о рождении ребенка (копия).
2. Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания (оригинал).
С Уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, основной
образовательной программой дошкольного образования, реализуемой Учреждением, и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников ознакомлен (а):
/
(подпись)

(расшифровка подписи)

Выбираю для обучения по образовательным программам дошкольного образования языком
образования русский, в том числе русский, как родной язык.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152- ФЗ «О персональных
на обработку моих/моего ребенка
данных» даю свое согласие МОУ
персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по
открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и в целях
предоставления муниципальной услуги согласно действующему законодательства Российской
Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует
до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде
ознакомлен(а).
Дата подачи заявления «

»

20

г.

/
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)